Praksisveiledende tips

Samhandlingskultur (relasjoner) må både bygges og vedlikeholdes. Alle etater og enkeltpersoner i etatene har et felles ansvar for den kulturen. Her er noen nyttige prinsipper og praktiske tips:

• Møt hverandre på like nivåer med någenlunde likt antall.

• Snakk godt om hverandre når samarbeidspartner ikke er til stede.

• Legg til rette for at partene gjensidig skal lykkes i felles saker, og gi hverandre gode tilbakemeldinger der det passer seg.

• Alle parter har ansvar for å legge opp til en konstruktiv atmosfære, det vil si der det også er rom for uenigheter. Det kan styrke samspillet, og sikrer at uenigheter, urimelige forventninger eller misforståelser kan oppklares kontinuerlig. 

• Definer egne tjenester, ikke samarbeidspartnerens. Samtidig er det viktig å forvente tverretatlig langsiktighet og felles ansvarsfølelse når den enkelte sak har en viss sammensatthet og alvorlighetsgrad over tid.

• Ha lav terskel for å snakke sammen. Det innebærer å kjenne lokale forhold og personer i ulike etater, inkludert utveksle kontaktinformasjon. Ha eksempelvis faste telefontider eller "åpen linje" for å drøfte saker. Ikke la alt foregå digitalt, ha også fysiske møter jevnlig/med jevne mellomrom.

• Begrens eller unngå at godt samarbeid er personavhengig (eksempelvis tidligere kollegaer på tvers av etater).

• Ingen kan alt, anerkjenn ulike rollers betydning.

• Viderehenvis eller orienter om mulighetsrom utenom egne tjenester og kompetanse, istedet for bare avvisning: Hvis ikke jeg kan, hvem andre kan?

• Gråsoner er samhandlingssoner: Ha samarbeidsmøter om- og med personer som "ingen" vil ha (over tid), eller som ikke ønsker hjelp. Bruk IDDT-plakaten som et hjelpemiddel for å legge opp til felles (tverretatlig) forståelse samt videre strategi og behandlingsplan.

• Ha jevnlig tverretatlige møter, hvor det tas opp saker om pasient/brukere og samarbeid på systemnivå. Opprett eksempelvis faste møter på tvers av etater hver 14. dag eller hver måned. Ikke ha møter hvis det ikke er meldt saker.

• Ved historikk på avvisninger i helsetjenester, drop out eller vekslende ønske om hjelp: Inviter aktuelle parter ved behov, til innledningsvis uforpliktende møte, gitt samtykke fra den det gjelder. Det kan være lettere å vurdere den enkelte tjenestes mulige bidrag og tilpasninger, når de ser en overordnet visjon, føler de står sammen om noe, samt kjenner saken og partene tilstrekkelig.

Lars Linderoth: I Norge er det Husleieloven som også regulerer kommunale boliger, slik at det å flytte pasienten etter hvilket stadium hen befinner seg i, ikke er mulig uten at de formelle bestemmelsene i lovverket er oppfylt. Det er heller ikke teamet som disponerer og tildeler boliger, men kommunen, og tildeling av kommunale boliger skjer gjennom kommunens tildelingskontor / bestillerenhet / boligkontor. Et nært samarbeid mellom disse og teamet/ansvarsgruppen er derfor svært viktig.

Eksempel hvor boligkontoret er representert i teamet som en integrert del:

Boligkontoret administrerer en boligmasse etter gitte kriterier, og de menneskene som er aktuelle for IDDT, kan ha en lang historie knyttet til det å bo, med manglende betaling av husleie, husbråk og annen atferd som forårsaker klager fra naboer eller borettslag/sameie. Det at teamets pasienter blir prioritert til ordinær kommunal bolig vil derfor ikke alltid være selvsagt.

Erfaringene med å ha Boligkontoret med i teamet har vært svært gode, og resultatet ble at en vesentlig større andel av pasientene i teamet fikk bolig, så andelen bostedsløse var svært lav.

Representanten fra Boligkontoret var med i teammøtene, som varte en halv dag pr uke.

Oppgaven til den ansatte i Boligkontoret ble gjennom denne deltagelsen endret fra å administrere en søkerliste til å tildele bolig som en integrert og viktig del av et sammensatt helhetlig behandlingsopplegg. Det å anbefale tildeling og «gå god for» at dette ville fungere på tross av tidligere dårlige erfaringer, ble lettere gjennom dette tette samarbeidet. Boligkontoret visste at teamet fulgte opp på regelmessig basis og at det raskt ville bli iverksatt tiltak dersom det skulle komme klager. Dette medvirket i praksis til at mennesker som tidligere ble sett på som vanskelige å bosette, ble bosatt med stort hell. Problemer som oppsto underveis ble løst fortløpende og dette medførte større stabilitet ift det å bo for den enkelte.

Noen ønsker ikke å søke kommunal bolig, fordi de da samtidig signerer på at de har spesielle behov, noe de selv ikke er enig i. Eksempelvis gjennom Samhandlingsteamet i Bærum ble det bosatt folk uten at de signerte søknad om bolig, heller ikke kontrakten. I tillegg medførte tett samarbeid med sosialkontoret at husleie, strøm og livsopphold ble dekket. Også dette uten søknad og signatur. Som en følge av dette ble mennesker uten sykdomsinnsikt og samtykkekompetanse bosatt på tross av de begrensningene deres psykiske lidelse medførte.

En bieffekt av denne deltagelsen ble at ingen mistet boligen sin som en konsekvens av at de hadde en alvorlig psykisk lidelse eller rusmiddelbruk.

Dersom det kom inn klager eller husleie ikke ble betalt, noe som normalt ville ført til utkastelse, og det samtidig var indikasjon på at det var vedkommendes helsetilstand som lå til grunn for dette, ble saken tatt til samhandlingsteamet og drøftet anonymt der. Dersom konklusjonen ble at det var grunn til å mistenke en alvorlig psykisk lidelse, ble saken lagt fram for kommuneoverlegen, som eventuelt iverksatte tiltak. Dermed ble konsekvensen som hovedregel at folk som var psykisk syke ikke ble kastet ut fra hjemmet sitt, men at de fikk behandling.

Noen personer du følger opp åpner ikke alltid opp døra når du ringer på, og du får eventuelt ikke tak i de på andre måter. Da dukker det fort opp noen bekymringer: Er vedkommende alvorlig skadet eller død?

Noen vil tenke at da bør det sjekkes om vår tjeneste kan ha en avtale med beboer, hvor vi får ha en nøkkel, og kan låse opp i tråd med avtalens handlingsrom.

Det anbefales at den enkelte tjeneste som vurderer å lage slike avtaler gjennomfører prosessen med jurist, da det er mange juridiske utfordringer. Samtykkekompetanse er eksempelvis en åpenbar problemstilling.

Noen undringer og utfordringer:

• Blir det brukt uformell tvang på noe måte, som "press" for å få tilgang til en nøkkel?

• Hvordan håndtere situasjoner der en person ikke er samtykkekompentet, og pårørende eller verge gir uttrykk for at de kan gi ut nøkkel til tjenesten? 

• Traumesensitivitet m.m.: Er det uproblematisk å låse seg inn hvis en person ligger og sover, er på badet etc., og du kommer brått på - selv om innlåsing er med de beste intensjoner? 

• Hvordan skal nøkkel skal oppbevares? Hva er rutinene hvis nøkkel blir borte, betaler da tjenesten ny lås til vedkommende? Hva hvis beboer ikke vil ha ny lås, men vil ha utbetalt det et slikt oppdrag ville kostet?

• Hva skal journalføringsrutinene være knyttet til innlåsing? Avhengig av innhold i en eventuell avtale, må det være tydelige rutiner på å ha forsøkt å få kontakt på andre måter, i så fall hvor mange ganger, antall timer/dager osv.?

• Hva er rutinene for utkvittering av nøkkel? Skal det alltid være to personale? 

• Hva om tjenesten får beskyldninger om tyveri eller anmeldelser, eller påstander / evt bevis om at tjenesten har latt døren har stå ulåst og ting har blitt borte fra boligen? 

• Er det kun spesifikke personer i tjenesten som skal ha tilgang (eksempelvis etter ønske fra beboer)? Hva når de slutter, er på ferie eller er fraværende (over lang tid)?

Hjemmetjenesten og alarmsentraler har lignende ordninger, så det er rimelig å tenke at det finnes et handlingsrom for å lage slike avtaler, men det er ikke uproblematisk. 

Boliger med bemanning har ofte også avtaler om innlåsing på visse indikasjoner, som nedfelles i kontrakt ifm. innflytting. 

(Merknad: Noe av teksten er etter innspill fra Lars Linderoth).

Lars Linderoth: IDDT kan med fordel brukes på alle mennesker med langvarige utfordringer med psykisk helse og/eller rusmiddelbruk, spesielt der det er omfattende funksjonstap.

Der de mer vanlig brukte terapeutiske intervensjonene ikke gir resultat eller virker negativt på pasienten, kan en bruke IDDT uansett diagnose.

Det blir da viktig å holde oppe de ulike elementene i IDDT, slik at en kan bruke dem når det er mulig og relevant for pasienten/brukeren. Dette vil naturlig nok kreve bevissthet og oppmerksomhet på modellen og de elementene som inngår i den.

Behandlingen må være fleksibel og ikke rammestyrt mer enn høyst nødvendig.

Oppfølgingen må være arena-uavhengig.

En må undersøke hvordan den enkelte pasient/bruker fungerer, tar sine valg og gjør sine prioriteringer, og legge opp strategien deretter.

Økonomiske hindre for behandling, som egenandeler og betaling for medikamenter, også de som ikke er forskrevet på blå resept, må overvinnes for at det skal gis et reelt tilbud om tjenester.

Vi må selge inn tjenestene våre for om mulig få pasienten til å ville ta imot tilbudene. I dette ligger det at vi må gi folk tilbud om noe de selv ønsker og har bruk for der og da, selvsagt innen rimelighetens grenser. Men å gå utenfor de vante rammene og gjøre noe som ikke er forventet, er virksomt.

Vi må motbevise i praksis pasientens tidligere negative erfaringer med tjenestene for å bli akseptert.

Å la pasienten bestemme en del av premissene for oppfølgingen, er positivt – som for eksempel hvor møter skal skje.

Å integrere de ulike elementene i behandlingen vil være utfordrende. Det blir avgjørende at alle de aktuelle tjenestene tenker langs de samme linjene, slik at pasienten erfarer en enhetlig tilnærming.

Dette kan gjøres på individnivå i ansvarsgruppemøter der en ikke har bredt nok sammensatte team. Dersom uenigheten er stor og konfliktnivået høyt, bør en møtes for å avklare dette uten pasienten/brukeren til stede.

Om en ikke har alle yrkes- og erfaringsbakgrunner tilgjengelig lokalt, kan dette kobles på gjennom videomøter for å øke gjennomførbarheten.

Koordinering og den belastningen det mange ganger kan være for pasienten å forholde seg til ulike deler av tjenesteapparatet, må besørges/motvirkes av en koordinator.

Det vil for enkeltbehandlere og små team være krevende å ha fokus på alt på en gang, men dette er viktig for å kunne gi gode tjenester. Fokus på alle plager og symptomer, også de behandler ikke kan så mye om, er viktig. Så får en heller innhente kunnskap fra andre. Det er bedre enn å overse det vi ikke kan noe om. Fysisk helse må ivaretas, både av fastlegen og eventuelt andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten der det er nødvendig. Å gi bistand til at dette blir gjennomførbart, er en del av oppgaven, siden mange ikke får til det selv. Dette gjelder både pasient og helsepersonell.

Bevissthet rundt hvilket stadium i sin endringsprosess pasienten er i, er helt sentralt uansett hvilken kontekst vi arbeider i (se IDDT-plakaten). Dette for å sikre at pasienten/brukeren profitterer på det vi gjør, og hindre at våre intervensjoner virker mot sin hensikt og forårsaker en forverring.

Endring er krevende og tar ofte lang tid, så det er viktig at ikke vi presser på for å få resultater.

Når det gjelder spesifikke og mer spesialiserte intervensjoner, som motiverende intervju, kognitiv atferdsterapi og traumeintervensjoner, er det viktig at vi er kvalifiserte for det dersom vi skal gi et tilbud om dette. Hvis ikke bør pasienten henvises eller vi må la det ligge. En praksis som er preget av tilnærmingen i motiverende intervju og traumesensitivitet, kan en uansett med fordel tilegne seg kompetanse på.

På samme måte kan en drive en praksis som er recoveryorientert, gjerne med utgangspunkt i IMR (Illness management and recovery).

Psykoedukasjon, enten individuelt eller i gruppe er en viktig bestanddel av IDDT. Her finnes det gode manualer en kan støtte seg til og dette kan gjennomføres uansett i hvilken sammenheng vi arbeider.

Fokus på familiearbeid må også tas med. Her kan en støtte seg på REACT (reacttoolkit.no) eller annen kompetanse på familiearbeid (se f.eks. psykoedukativt familiesamarbeid) dersom en har tilgang til det.

Arbeid med å (re)etablere nettverk og gode relasjoner, bistå folk med å fylle tiden med meningsfulle aktiviteter, fremskaffe og bidra til å beholde en egnet bolig og å sikre langvarig kontakt i oppfølgingen, må også ha fokus, i alle fall i perioder.

Selvhjelpsgrupper en det eneste som ikke skal være en integrert del av oppfølgingen, men det å framsnakke selvhjelpsgrupper, motivere pasienten/brukeren til å forsøke det og gjerne følge vedkommende til en gruppe om nødvendig, er en del av jobben.

Oppsummert er det hele svært omfattende og krevende å ha løpende fokus på for et lite team eller for den enkelte helsearbeider, men med gode samarbeidsrelasjoner, en god arbeidsfordeling, gode rutiner og det hele tiden å ha et blikk på hele menyen, burde det å arbeide etter prinsippene i IDDT være gjennomførbart i de fleste tjenester. 

For å optimalisere dette potensiale så vil det i x antall geografiske områder være konstruktivt å ha interkommunale samarbeid av ulike slag, hvor det deles på utgifter m.m. på en hensiktsmessig måte. Her det viktig at koordinerende kommune (som ofte er en av de større/den største av kommunene) må lytte til mindre/små kommuners behov, og ikke være (i for stor grad) ensidig premissleverandør for type innsatser og investeringer.

Ordinære henvisningsrutiner kan medføre at personer som åpenbart har et udekket hjelpebehov ikke får det, med feilvurderinger at "eksisterende hjelpetilbud (kommunalt) er tilstrekkelig".

Eksempelvis pasienter som ikke er kjente for spesialisthelsetjenesten, hvor kommunale tjenester har mye dokumentasjon og erfaring med at vanskene er store og sammensatte. Det er kanskje blitt gjort noen forsøk på å henvise til DPS, men pasientene har av ulike grunner ikke møtt til avtaler der eller droppet tidlig ut, og saken har blitt avsluttet. En del personer går da i realiteten udiagnostiserte (ikke oppdagede psykiske og/eller medisinske tilstander) og dermed ubehandlede, og ikke får oppfylt rettighetene de har til nødvendig helsehjelp.

Derfor er det viktig å sikre møtearenaer og møterutiner mellom spesialisthelsetjenesten og den enkelte kommune for drøfting og samordning av utfordrende kasus, eksempelvis etter HFH-prinsippet (”henvendelse før henvisning”). Det kan bidra til å samle hjelpere, at alle parter blir tilstrekkelig kjent med saken, se på alternative løsninger, ha fokus på hvordan komme i kontakt med pasienten og få en allianse (ref. stadium 1, IDDT), og avklare hvem som henviser (når).

Det er tilnærming til inntaksarbeidet utviklet i Vestfold for å kompensere for de vanskene som den vanlige (fragmenterte) organiseringen av hjelpeapparatet medfører. HFH danner altså et utgangspunkt for å motvirke sekvensielle og parallelle organiseringer/oppfølgingsforløp av tjenestene, motvirke skyvespill, og sikre likeverd mellom samarbeidspartnere.

Kort oppsummert, det kan bidra til at en av samarbeidspartnerne går videre alene med større trygghet, eller at det kommer en god henvisning til- og integrert samarbeid med rett instans.

Utgangspunktet for en slik arena er for alle parter:

• Hva syns dere om det vi har gjort så langt?

• Er det noe annet dere syns vi bør prøve?

• Hva kan dere bidra med?

• Hva er riktig adresse for en eventuell henvisning i denne saken?

"HFH-møtet":

• Parter som kjenner pasienten godt kan være med, sammen med en/flere parter som bør kjenne til pasienten og aktuelle problemstillinger så godt som mulig.

• Telefon eller direkte henvendelse.

• Ta et møte så fort som mulig.

• Diskuterer i fellesskap hvordan dere best kan få kontakt med pasienten.

• Diskuterer i fellesskap hva målsetningene kan være i denne saken.

I ROP-retningslinjen er det flere føringer som tydeliggjør hvordan samtidige rusmiddelproblemer og psykiske problemer skal følges opp. Det betyr blant annet at Psykisk Helsevern ikke kan rutinemessig avvise henvisninger på grunn av pågående rusmiddelproblem, eller kun gi rett til helsehjelp med sekvensiell behandling (eksempelvis ha prinsipper om at rusmiddelproblemet må behandles først og isolert, i TSB - eller at i praksis må stå alene, med indirekte forventning om at kommunen må "klargjøre" pasienten for behandling i spesialisthelsetjenesten, re ha en viss "rusavstand").

Faglig føringer fra Helsedirektoratet ifm henvisninger

• Henvisningsveileder

• Om prioritering i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften

• Prioriteringsveileder, Psykisk helsevern voksne

Noen av de relevante anbefalingene i ROP-retningslinjen (2012):

• Helseforetaket bør samordne vurderinger og inntak for at pasienter med ROP-­lidelse får et samordnet og integrert behandlingstilbud.

• Når det er mistanke om at en person har en ROP-­lidelse, må det foretas en diagnostisk utredning av både ruslidelse og psykisk lidelse, og sammenhengen mellom dem.

• Selv om det ikke er mulig å oppnå rusfrihet, bør kartlegging gjennomføres.

• Behandling av ROP-­lidelser skal foregå integrert og samtidig etter en samlet plan.

• Uenighet om ansvarsforhold må ikke føre til at pasienten får et dårligere behandlingstilbud og blir skadelidende.

Ordlyden i tykk skrift har følgende juridiske norm (ref. helsedirektoratet.no):

• «Skal» eller «må» betyr at anbefalingen/rådet er basert på lov eller forskrift, eller når det er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt.

• «Bør» eller «anbefaler» er en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste.

"Ut fra dagens organisering er det mest vanlig at hovedansvaret for behandling av personer med alvorlige psykiske lidelser og ruslidelser ligger hos psykisk helsevern, både ved mindre alvorlig og alvorlig ruslidelse.
Dersom den psykiske lidelsen er stabilisert, kan pasienten imidlertid behandles innen TSB under forutsetning av et nært samarbeid med psykisk helsevern, og at psykisk helsevern har vurdert dette som forsvarlig behandling av alvorlig psykisk lidelse." (s. 68, ROP-retningslinjen, 2012)

Her er et godt eksempel på "tverretatlige spilleregler" for aktuelle etater, hvor de legger opp til tverretatlige avklaringsmøter - med intensjon om å sammen tydeliggjøre ansvar, roller og videre planer. Videre vektlegges noen sentrale poenger (i tykk skrift) i forbindelse med henvisninger for "uavklarte pasienter med rusmiddelproblemer": 

ROP-forløpet omfatter alle pasienter over 18 år som har en alvorlig psykisk lidelse (eller mistanke om) kombinert med rusmiddelproblematikk. Pasienten er behandlingstrengende og har behov for tjenester i både psykisk helsevern (PHV) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Dette gjelder uavhengig av om rusmiddelproblemet har blitt diagnostisert som en ruslidelse (skadelig bruk/eller avhengighet). ROP-forløpet omfatter også personer over 18 år som både har mistenkt mindre alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk, der hver av de to områdene er forbundet med uttalt funksjonssvikt.

Lars Linderoth: Av erfaring er noe av det vanskeligste å få til er nettopp dette: hva skal en bruke tiden til når en ikke lenger bruker rusmidler? Rusmiddelavhengige er ofte svært opptatte mennesker, så dette spørsmålet reiser seg når pasienten blir rusfri eller endrer rusmiddel-bruksmønster. Det kan være snakk om arbeid eller arbeidslignende aktiviteter, ordinært arbeid gjennom for eksempel IPS, frivillig arbeid, utdanning eller fritidsaktiviteter.

Dette vil også innebære å introdusere deltageren til mennesker som i beste fall kan bli en del av et nytt nettverk. Det å bygge nettverk som ikke trigger til tilbakefall, er nemlig en annen av de store utfordringene.

Eksempel på et tiltak som har som formål å legge til rette for fritidsaktiviteter

I Ny giv (Kirkens bymisjon) er målet at deltakerne skal etablere en fritidsaktivitet. Ikke sammen med andre i samme situasjon, men i det ordinære fritidstilbudet på stedet. 

• Eksempel: Den enkelte blir tatt inn til et intervju, og da blir det avklart hva de skal satse på. Det kan for eksempel ende med at det blir enighet om å forsøke judo. Den ansatte i Ny giv hadde et lite budsjett, og kunne bidra med drakt og kontingent. Videre tar hen kontakt med den lokale judoklubben for å etablere kontakt med et egnet medlem av klubben. Målet er deretter at de skal gå å trene judo sammen i den lokale klubben. Sammen med alle andre.

I stadiet tilbakefallsforebygging så vil det bli ulike vurderinger knyttet til hvem som skal bidra med hva og hvor mye, eksempelvis hvilke tjenester som fremstår overflødige på et gitt tidspunkt også videre. 

Tjenester som er formelt avsluttet, kan by på problemer i forbindelse med tilbakefall.

En løsning er å legge til rette for det som kan kalles "hvilende ansvarsgruppe", en tilnærming som tydeliggjøres i brukerens/pasientens behandlingsplan.

Det betyr eksempelvis å ha vedtak på ansvarsgruppemøter hver X. måned. Da kan deler av gruppen være hvilende etter behov, men juridisk "aktiv" og forpliktende.

En annen variant er at det tydeliggjøres skriftlig i for eksempel epikriser og behandlingsplan at parten som formelt avsluttes, kan kobles på og bidra igjen på et senere tidspunkt, så fort som mulig (gitt kapasitet), uten å måtte sende henvisning på nytt også videre.

En slik løsning hindrer byråkrati (innsøking på nytt til tjenester, nye henvisninger, ventetid, saksbehandling, «første» møtedato frem i tid også videre). Det kan hindre ytterligere forverring (som kan forlenge behandlingsforløpet), hindre akuttinnleggelser, begrense/unngå forbruk av andre/mer offentlige tjenester (alle parter har et samfunnsøkonomisk ansvar) og hindre ulike alvorlige utfall. 

Noen tjenester kan ha mange personer som de formelt følger opp på et tidspunkt. Da er det viktig at tjenestene gjør en type vurdering av faktisk mengde oppfølging pr person (reell belastning på tjenesten). Altså, lengden på listen med personer som mottar tjenester fra en enhet burde ikke isolert sett være et argument for ikke å delta i en hvilende ansvarsgruppe.

Gruppen (eventuelt deler av den) kan med en slik tilnærming aktiveres på kort varsel. Altså, være raskt tilgjengelig når pasienten/brukeren selv er klar for det. I tillegg sikrer dette kontinuitet: De fleste setter pris på å møte folk de kjenner og er trygge på, når ting blir vanskelig eller krisepreget.

Et annet alternativ er eksempelvis at det på en aktuell DPS poliklinikk er åpenhet for at aktuell behandler raskt kan kobles på igjen ved behov, selv om vedkommende i utgangspunktet er formelt avsluttet i saken.

Dette er i tråd med en anbefaling i ROP-retningslinjen:

I forebygging av tilbakefall bør man så langt som mulig unngå brudd i etablerte behandlingsrelasjoner

Når det står «bør» eller «anbefaler» er det en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste (helsedirektoratet.no).

Hvorfor er det nyttig å ha en stadiebasert tilnærming?

Lars Linderoth (rop.no, 2023): Det er viktig fordi vi vil kunne forårsake endring i feil retning dersom vi ikke er klar over hvor i endringsprosessen pasienten/brukeren er. Behandling vil alltid skje gjennom et samarbeid mellom pasient/bruker og behandler, og det er viktig å komme fram til en felles agenda vi kan samarbeide om. Hvis ikke vi får til det, risikerer vi å jobbe med ulike målsettinger, og det blir det verken godt samarbeid eller gode resultater av. 

- Hva som er pasientens/brukerens agenda, vil dessuten kunne endre seg gjennom prosessen. Derfor må vi undersøke dette hele tiden. Hvis behandler går for fort fram, vil behandlingen slå motsatt ut og det vi oppnår vil ofte være økt motstand mot endring og et dårligere samarbeidsklima.

Det kan være lett å glippe på dette med stadiebasert tankegang i en hektisk hverdag. Noen stadier kan ta lang tid og krever tålmodighet. Det er fort gjort å miste bevissthet rundt hvor personen er i endringsprosessen sin.

- I starten av et behandlingsforløp må vi utvikle en arbeidsallianse. Dette skjer best gjennom å bistå med praktisk hjelp og støtte i noe pasienten/brukeren selv ønsker. I denne fasen vil vi bli testet ut og vurdert om vi holder mål. Dersom vi består prøven og opparbeider oss tillit, vil vi kunne gjøre intervensjoner som ellers ville ha forårsaket økt motstand. Det er derfor svært viktig at en ikke er for aktiv for tidlig. 

For å kunne påvirke i positiv retning, må noen forutsetninger være til stede. Først en arbeidsallianse, deretter motivasjon hos pasienten, som er kjennetegnet på at den andre fasen, overveielsesfasen, er over, og først da kan vi begynne aktive behandlingsintervensjoner uten at det slår negativt ut. Dette vil kunne ta svært lang tid, og det er derfor viktig å minne seg selv og kollegene om hvor i prosessen vi er til enhver tid.

Last ned plakaten

Denne plakaten gir en veiledende oversikt over noen kjennetegn, feller og generelt noe om intervensjoner for de ulike (grovkategoriserte) stadiene i en endringsprosess. Den kan medvirke i at de ansatte internt og på tvers av enheter, sammen med pasienten/brukeren og pårørende/sosialt nettverk, strekker seg mot (mer) felles forståelse og bedre behandlingsplanlegging.

Plakaten kan skrives ut i eksempelvis A1 eller A3-format, og henges opp på for eksempel personalrommet. 

Plakaten kan også være nyttig i forbindelse med implementering, samt fortløpende ha et lett tilgjengelig hjelpemiddel for å vurdere "hvor er vi og hvor går vi" i oppfølgingen. 

Last ned IDDT-plakaten (utviklet av Nasjonal kompetansetjeneste ROP, 2023)

Last ned engelsk versjon (utviklet av Nasjonal kompetansetjeneste ROP, 2024)

Les mer om stadiebasert behandling i IDDT-manualen og Sammensatte problemer, sammenvevde tiltak.

Se egen side med praksisveiledende informasjon om temaet.

Lars Linderoth: I et samhandlingsteam kan en ansatt i NAV være med på teammøtene eksempelvis en halv dag i uken.

Ikke for å drive saksbehandling, men for å gi råd og veiledning om hvordan teamet best kunne forholde seg slik at pasienten fikk oppfylt de rettighetene de har: 

• Hvilke tjenester og tiltak er det relevant å søke for denne personen? 

• Når pasienten fikk avslag: hvilke veier kan en gå for å få gjennomslag? 

Det å ha førstehåndskunnskap om hvilke tiltak og ytelser NAV kan tilby og kriterier og saksgang for å oppnå dette til stede i teamet, er av stor betydning for teamets pasienter og ansatte.

Det er også nødvendig å ha fokus på alliansen mellom personer som jobber i de ulike etatene/tjenestene og rollene, ikke bare mellom helsearbeider og bruker/pasient. Dette kan ikke basere seg på tilfeldigheter mtp hvem som har samarbeidet i ulike saker over tid, hvem som er tidligere gode kollegaer osv. For å jobbe med dette må tjenestene prioritere samlinger utenom daglig arbeid for å bli bedre kjent (personer/roller, tjenestenes innhold/ressurser), og få en tydeligere konsensus om "konstruktive spilleregler", spesielt i sammensatte og eventuelt langvarige kasus.

Det kan handle om tilsynelatende enkle ting, som den daglige dynamikken og samarbeidet mellom tjenestene. Det kan øke gjensidig tillit, samhold, og viljen til å strekke seg utover lokalt etablerte rolleforventninger. Det viktigste poenget er å se på samarbeidspartnere som kollegaer. Her er noen eksempler på aspekter som bør prioriteres:

• Forventninger til samarbeidspartnere: Ha (skaff deg) innsikt i andre parters arbeidssituasjon (kapasitet m.m.) og juridiske handlingsrom. Hvordan ser deres "typiske" arbeidshverdag ut? 

• Muntlighet er viktig. For eksempel "lavterskel-kontakt" med hverandre i daglig arbeid: SMS og ring – ofte, og ta telefonen så fort du kan.

• «Åpne dører»

  • Inviter eksterne parter inn på vaktrommet ditt/deres når de er innom ved ulike ærend (å føle seg som «hjemme»)

  • Gå på «besøk» til eksterne parter (inkludert hospitering)

Samarbeid oppstår via samhandlinger over tid, noe som i praksis også betyr at alle parter må ha vedvarende fokus på styrking og vedlikehold av disse relasjonene.

Invester i relasjonen til pårørende: ta deg tid og vis interesse. Ved å gjøre relasjonen trygg, tåler begge parter krevende tider bedre.

Kommuniser på en empatisk måte ved å lytte, og ta deres perspektiv. Da blir det lettere å samarbeide. De fleste forventer ikke at hjelpeapparatet skal løse alle utfordringene de har, assosiert med den du følger opp. Men, folk flest forventer å bli behandlet med respekt.

Kontinuitet i behandlingen er noe av det som bidrar i størst grad til et godt behandlingsresultat.

Der ulike tjenester bruker det samme journalsystemet, er dette lettere å få til, men også der må viktige opplysninger journalføres på en måte som gjør det lett for andre å orientere seg raskt.

Når eksempelvis personell i førstelinjen, slik som legevakt, AMK og ambulanse, møter folk i krise/akutt(pregede) situasjoner uten aktuell forhåndskunnskap, så kan det oppleves frustrerende for alle parter. Mangelen på det eksisterer av oppdaterte planer kan i verste fall bidra til at enkelte situasjoner blir unødvendig vanskelige, og pasienten får dårlige erfaringer med hjelpeapparatet (igjen).

I de Nasjonale pasientforløpene, og ytterligere presisert i FACT-modellen, ligger det at vi skal lage en plan for utredning, og senere for behandling.

Inkludert i dette er det viktig at det også lages en kriseplan, der det fremkommer nødvendig informasjon, som er kvalitetssikret blant annet av pasienten.

Denne planen bør helst utarbeides når pasienten er i en god fase, og må inneholde sentral informasjon om hvilke tegn en skal se etter og hvordan de skal forstås og behandles. Dersom pasienten har vært med på å utarbeide denne planen, er det i seg selv et viktig virkemiddel dersom pasienten under et tilbakefall skulle motsette seg den omforente behandlingen. På den måten vil en lettere kunne iverksette og samarbeide om virksom behandling, tiden før behandlingen strarter vil kunne kortes ned, tiden som kreves til eventuell innleggelse og senere rekreasjon vil bli kortere, og innleggelse og bruk av tvang vil i beste fall kunne bli unødvendig.

Kriser utvikler seg som regel over tid, og jo før en kommer til med gode tiltak, jo mindre er sannsynligheten for at en krise utvikler seg til et tilbakefall som krever omfattende tiltak, er dramatisk og med en høy pris for pasienten, og kostbart for helsevesenet. Mange tilbakefall kan forhindres ved god planlegging, godt samarbeid og gode tiltak.

Alle slike planer bør revideres i samarbeid med pasienten når krisen er over.

Noen ganger kan behandler og pasient utvikle og revidere en slik plan sammen. Andre ganger er det lurt at alle involverte parter er sammen om planarbeidet; pasient, pårørende, kommunale tjenester (inkludert fastlege og legevakt), ulike enheter i DPS og sykehusavdelinger. 

Særlig der det er stor uenighet mellom de ulike tjenestene om hvordan en pasient skal forstås og behandles, er dette viktig. En unngår da et uverdig svarteperspill, at pasienten blir forstått og behandlet svært ulikt i ulike deler av tjenesteapparatet og at én blir sittende med ansvaret dersom noe skulle gå galt. En vil da også unngå i større grad fryktstyrte beslutninger, som belaster både pasienten og tjenesteapparatet, for å dekke egen rygg.

Planer må være tilgjengelige for alle som kan komme til å bruke dem. Der en bruker samme journalsystem, bør de linkes til kritisk informasjon, slik at de presenteres idet en journal åpnes. Der en har ulike journalsystemer, må en finne en annen måte å sikre at denne informasjonen når fram på. Den kan, med pasientens samtykke, sendes elektronisk eller på papir, til fastlege, kommunale tjenester, legevakt, pårørende eller andre tjenester, med beskjed om at den skal legges tilgjengelig i journalen, gjerne som en pop-up, når journalen åpnes. Da vil den som kommer først i kontakt med pasienten når en krise er under utvikling, vite hva som bør gjøres, og andre som eventuelt tar over behandlingen, vil kunne fortsette etter de samme linjene.

For noen utvikler en krise seg raskt, og det er da viktig at legevakten har disse opplysningene. Videre at en sykehusavdeling vet at en ikke skal vente til krisen er fullt utviklet før en aksepterer en innleggelse. Det kan alle spare mye på.

Videre er det viktig at alle er lojale mot planen, slik at en unngår at enkeltpersoner fatter egne beslutningen på svakt grunnlag. Tidligere erfaringer er helt vesentlige for at en behandling skal bli god og aksepteres av pasienten, og når disse nedfelles i en plan, skal det mye til at denne ikke følges. Så sant det er mulig, bør andre involverte konfereres før planen fravikes.

Juridiske merknader

• Helse- og omsorgstjeneteloven § 3-4 og spesialisthelsehelsetjenesteloven § 2-1 e gir helsetjenestene ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og ovenfor eksterne tjenesteytere der det er nødvendig.

Anbefalte referanser

• Veileder for “Coordination of Care Dialogue”

Tvang eller frivillighet?

Det er i stor grad et strategispørsmål - om tvang vurderes nødvendig (eksempelvis helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2), hensiktsmessig eller kun virker mot sin hensikt. 

Når en person setter seg aktivt til motverge i stor grad, bør hensiktsmessigheten vurderes nøye.

Om det vurderes å fatte nytt vedtak, så blir mer og mer tvilsomt jo mer vedkommende unndrar seg behandling, selv om hen har en livstruende tilstand.

Klage

• Klage på vedtak (hvordan, til hvem m,m.)

Oppfølging etter bruk av tvang

• Ettersamtale etter bruk av tvang

Har personen en alvorlig sinnslidelse eller en tilstand som tilsvarer dette? Dersom det er en psykose, skal behandlingen skje i Psykisk helsevern, og tvangsbestemmelsene der kan vurderes, helst i samråd med den avdelingen som er aktuell. Dersom dette er aktuelt, gå for søknad til lengre opphold og etablering av tvang ifm. at pasienten får plass.

Retten til døgnbehandling

Det er i utgangspunktet bare en rettighet.

Hvilken avdeling pasienten skal til, er det Helseforetaket som skal vurdere, inntakskontoret i TSB/PHV. Dersom pasienten skal få et tilbud et annet sted, vil dette kunne skje på bakgrunn av fritt sykehusvalg, og da er det pasienten som skal søke om dette, og ikke kommunen.

Alternativet er at inntaket godkjenner en institusjon som har avtale med Regionalt Helseforetak (RHF). Her vil det være nødvendig med en svært god begrunnelse for at en ekstern behandlingsinstitusjon skal vurderes, og det sitter ofte langt inne for Helseforetakene å godkjenne dette.

Uansett vil det være viktig at behandler i spesialisthelsetjenesten og kommunen i fellesskap jobber på alle tenkelige og utenkelige måter for å prøve å få etablert en allianse med pasienten. Gjerne gjennom et FACT-team eller annen ambulant virksomhet hvis det er tilgjengelig.

Unndragelse i stor grad - hovedfokus: allianse-skapende innsats

Når en person lever veldig farlig/livstruende og unndrar seg i veldig stor grad, er det viktig at det utarbeides en behandlingsplan der situasjonen beskrives og der det fremkommer at det eneste tiltaket/fokuset i første omgang er å oppnå kontakt og en allianse med pasienten. Dette er viktig dersom det skulle skje en alvorlig hendelse, slik at behandler ikke kan tas på ikke å ha gitt forsvarlig helsehjelp. Forsvarlig helsehjelp kan ikke gis før en kommer i posisjon. Derfor må dette fremkomme tydelig.

Juridiske merknader

1) Vedtak etter Helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2: Det er helseforetaket som skal peke ut institusjon «som er faglig og materielt i stand til å ta vare på pasienten». Det betyr for eksempel at mangel på personell ikke skal være utskrivningsgrunn, heller ikke rømningsforsøk og i utgangspunktet trusler mot personalet.

• Hvis det er forekommer praksis som eksemplene ovenfor, så er dette brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet, samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, og fører til at ikke alle pasienter innlagt etter § 10-2 får forsvarlige tjenester. Les mer: Send klage til Statsforvalteren, noe ansatte i tjenestene også kan gjøre

2) Når det gjelder midlertidige vedtak eller «hastevedtak» så kan kommunene fatte disse. Vedtakene skal godkjennes av nemnda og kommunene har da en tidsfrist for full behandling i nemnd. Godkjennes vedtaket skal/kan pasienten plasseres i nevnte institusjon. Hvis ikke kommunene greier dette innenfor fristen så kan de fatte nytt hastevedtak men da må saken begrunnes på nytt. Det er sjelden dette skjer.

Noen aspekter som er viktig for å beholde pågangsmot og energi i oppfølgingen, for å forhindre utbrenthet eller at du mister troen på behandlingen:

Unngå å klandre

Noen hjelpere kan kjenne på at pasienten/brukeren ikke setter pris på innsatsen/tilbudet som blir gitt. 

Vedkommende kan oppleves umotivert, uærlig, unnvikende eller aggressiv når du forsøker å hjelpe. Det kan virke som at noen ikke ønsker hjelp verken for psykiske problemer, rusmiddelbruken eller annet. 

Eksempelvis kan en helsearbeiders betraktning bli at vedkommendes vurderingsevne er inntakt, og at ansvar for å oppnå bedring ligger hos pasienten og ikke helsearbeideren. Dette er en kjent reaksjon når oppfølgingen er på et dødpunkt. 

Å klandre noen medfører enn rekke problemer som kan undergrave behandlingen, for eksempel:

1. Det kan forstyrre helsearbeidernes eget arbeid. Eksempelvis: "Hvis Karianne ikke vil ha det bedre, hvorfor skal jeg fortsette å hjelpe henne?"

2. Betraktninger som nevnt i punkt 1 kan svekke alliansen ved at mistillit eller skepsis påvirker relasjonen.

3. Pasienter som klandres for sine problemer, kan internalisere anklagen. Det kan svekke selvfølelse og styrke skyldfølelse. En del personer med ROP-lidelse har følt slike anklager over lang tid, også selvbrebeidelse, og de kan ha en sterk tvil om de kan dempe eller bli kvitt problemene. Å forsterke denne følelsen ved å klandre, er kontraproduktivt og kan øke skammen de allerede har.

Det er mange nyttige alternativer til dette, blant annet:

Anerkjenn at begge lidelser er "primære"

Psykiske lidelser og ruslidelser bør konseptualiseres som "primære" lidelser, med flere likheter enn forskjeller. Altså en pasient er ikke mer ansvarlig for sin ruslidelse enn for sin psykiske lidelse. Vær nysgjerrig over tid med tanke på å få innsikt i det du oppfatter som "vanskelig atferd". Eksempelvis som uttrykk for en eller begge lidelser, og/eller andre faktorer som preger vedkommende, og at det ikke er et genuint ønske om å opprettholde lidelse.

Husk at de mest utfordrende pasientene trenger mest hjelp

Personer med vedvarende ROP-lidelse har i en del tilfeller flere utfordringer som gjør behandlingen mer komplisert. For eksempel midlertidig eller vedvarende svekkede kognitive evner, traumer, fattigdom. I tillegg liten eller vekslende type motivasjon i innledende stadier av behandlingen. For dem er det avgjørende at det tilbys et motivasjons og (re)habiliteringsbasert behandlingskonsept. Ved å erkjenne de sammensatte utfordringene, er det også lettere å la være å klandre noen for deres situasjon. 

Se at pasientene/brukerne gjør så godt de kan

Dårlig tilpasningsevne, samspillsutfordringer og problematferd er i mindre grad et tegn på at noen "ønsker å være slik" enn at de har begrensede mestringsferdigheter og støttende nettverk. Utilstrekkelig mestring gjør det vanskelig å begrense rusmiddelproblemet, noe som i seg selv kan være en måte å mestre utfordringer. Ved å innse at atferden representerer forsøk på å opprettholde likevekt, uansett hvor svak likevekten måtte være, så aksepterer du også at pasienten/brukeren faktisk forsøker å mestre livet så godt som mulig, tross det du anser som destruktiv atferd.

Veiledningsplikt går begge veier, mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Ansatte i begge etater burde kjenne til betydningen av det i daglig arbeid (ref. helse og omsorgstjenesteloven § 5-11, spesialisthelsetjenesteloven § 6-3).

Dette er viktig for å legge til rette for gjensidig nytte av hverandre, og ha reelt felles ansvar, strategi og plan, for å stå sammen over tid (spesielt i utfordrende saker), fortløpende løse uenigheter og uklarheter, samt unngå eksempelvis motoverføringer mellom tjenestene.

Et uheldig eksempel på det motsatte, er å ha en ovenfra og ned holdning. For eksempel på tvers av kasus kommuniserer typisk ovenfor den andre etatens ansatte som om at du (alltid) vet bedre, ramser opp ulike tjenester pasienten/brukeren trenger uten å kjenne til lokale forhold (tilgjengelige tilbud, ressurser) og etaten (lovverk, organisering). Eller forventer at ulike kommunale tjenester skal være klart på urimelig kort tid, eksempelvis rett før utskrivelse fra en døgnenhet eller rett før løslatelse.

Veiledningsplikten bør også gjenspeiles i lokal, tverretatlig hospitering, som også inkluderer psykologer og psykiatere. Det må være en gjensidig forpliktelse i hospitering mellom etater, som ledere må legge opp en plan på. Det må ikke bære preg av at det for eksempel kun er kommunalt ansatte som møter opp eller tar initiativ til hospitering i spesialisthelsetjenesten, mens spesialisthelsetjenesten i praksis viser liten interesse for å hospitere i kommunen.