Veiledende føringer ved utredning og kartlegging

Grundig og systematisk utredning = potensiale for lang epikrise (evt. inkl. miljørapport)

Har enheten som utreder sjekket med henvisere og andre samarbeidspartnere om hvordan de bør optimalisere epikrisen (form, oppsett) ved grundige utredninger? Her kan det ligge "underkommunisert misnøye", som er mulig å gjøre noe med og fortsatt beholde det "faglige gullet" som ønskes formidlet.

Et "rotete" oppsett, unødvendige gjentakelser, at hovedpoenger ikke kommer først etc., kan begrense gjennomlesningspotensiale - som igjen kan prege fremtidig behandlingsplan på negativt vis.

Samforståelse

Hvordan forholder du deg til utredninger/epikriser hvor du ikke er enig / kjenner deg igjen i andres vurderinger / konklusjoner?

• Hvem kommuniserer du med om uenigheten/din tvil? For eksempel:

  • Tar du det opp med den som har utredet / skrevet epikrisen? 

  • Søker bekreftelse blant kollegaer som du antar/vet er enige med deg?

  • Hvordan preger din uenighet/tvil samarbeidsklimaet med andre tjenester som er involvert eller kan bli involvert?

• Hva er det som gjør at du er så sikker på at dine vurderinger er riktig / de beste,  og hva mener pasienten selv?

  • Hvordan legger du og pasienten, sammen med evt. øvrig apparat, en plan for videre oppfølging/behandlingsplan tross en situasjon med skepsis/tvil/uenigheter? 

• Hvorfor er det vanskelig å ha tiltro til andres vurderinger? (Det virker å være en større/oftere forekommen problemstilling enn å ha full tiltro til og etterlevelse av andres vurderinger/ foreslåtte tiltak)

  • Avviser du innholdet fordi du hadde en annen oppfatning i utgangspunktet? 

    • Hadde du i utgangspunktet da et sterkt ønske om at utredningen skulle bekrefte (x antall av) dine oppfatninger? 

      • Hvis ja: Er det grunnen til at utredninger bør gjøres?

      • Hvis ja: Hvordan forbereder du deg på å forholde deg til det motsatte? 

      • Hvordan forsøker du å sette deg inn i det du i utgangspunktet er skeptisk/tvilende tvil mtp. å bidra i/være engasjert i videre oppfølging?

• Innhenting av komparentopplysninger: Lar du tidligere diagnoser (gjerne satt flere år tilbake i tid) stå på nye epikriser, selv om du ikke er enig jf nåværende vurderinger? Hva er fordelen for pasienten med å få flere diagnoser på epikrisen enn de du vil sette. Kan disse "ekstra diagnosene" ha lignende trekk med de nye som er satt, slik at det utløser mer/gir fortsatt usikkerhet, til hinder for videre god behandlingsplanlegging?

Er (stort sett) pasienten som har blitt utredet vinneren i "helsepersonells kamp om hvem som har rett forståelse/vurderinger"?

Annet relevant

• Hva er en optimal måte å forholde seg til tentative vurderinger/ forståelser/ diagnoser? Avvise seg selv som bidragsyter/tjeneste, eller forsøke en (dels) hypotesebasert, flerfaglig behandlingsplan - sammen med andre (eksterne) parter?

• OBS: Standardiserte (generelle) setninger (f.eks. anbefalte tiltak) på tvers av epikriser kan av samme mottaker (henviser mfl.) oppfattes som lite gjennomtenkt, hastverksarbeid, useriøst, unyansert m.m. - selv om intensjonen er god og innholdet i setningen har et relevant poeng.

Det er viktig å ha en forventningsavklaring med pasienten/brukeren i forkant av en utredning/kartlegging, og informere om intensjonen: nemlig å tilby best mulig utrednings- og oppfølgingsforløp. 

Det kan forekomme usikkerhet rundt enkelte vurderinger knyttet til pågående rusmiddelbruk eller abstinens - som igjen kan (over x tid) prege enkelte vurderinger (f.eks. avventende igangsettelse) av- og forløpet for konkrete behandlingstiltak (eksempelvis spesifikk medikamentell behandling). 

Noen ting må revurderes og sees i nytt lys over tid i oppfølgingen. Det fremhever et annet sentralt poeng: "Utredning" er i praksis en pågående, vedvarende forståelses/vurderingsprosess, og ikke bare noe som skjer i en avgrenset, "informasjonsinnhentings-intensiv" tidsperiode (på tilbyders rigide gjennomførings-premisser).

• Gjennomfør kartlegging og utredning så godt du kan med tanke på pågående gjennomføringsutfordringer.

  • Ha en holdning om at det er alltid er noe å bli "klokere på" som kan bedre oppfølgingen, selv om det ikke alltid er "optimale/enkle" vurderingsforhold - gitt at pasienten selv ønsker å gjennomføre det. 

  • Å ha et prinsipp om å unngå all(e forsøk på) systematisk kartlegging pga. rusrelaterte gjennomføringsutfordringer er i praksis å ikke være interessert i/nysgjerrig på pasientens pågående livssituasjon, plager og (spesifikke) behov for helsehjelp (utover det akutte og "her og nå" situasjoner).

• Få innsikt i rusmiddelbruk innledningsvis, som danner basis for videre differensialdiagnostiske vurderinger knyttet til vurdering av selvstendige psykiske lidelser og eventuelt medisinske tilstander. Det innebærer å ha kunnskap om hvilke rusmidler som kan gi hvilke symptomer under ruspåvirkning og abstinens, ideelt sett gjennomgått på systematisk vis. Denne tilnærmingen avhenger av- og evt. må tilpasses ifm. gjennomføringsutfordringer m.m. (arbeidsvilkår, pasientrelaterte utfordringer, uklart/overlappende/sammensatt lidelsesbilde - med en antatt viss alvorlighet).

• Få innsikt i rusfrie perioder (evt. bruk av og til) gjennom livet (varighet på periode, type rusmidler brukt mye i forkant): Hvordan var de psykiske symptomene da? Ble de redusert eller borte - som (på det tidspunktet) kan antyde forbigående eller rusmiddelinduserte symptomer? Dette kan også være informasjon av betydning for vurdering av nåværende problemområder, ressurser (funksjonsnivå) og uttrykte ønsker og behov fra pasienten.

• Diagnosene du kommer frem til på et gitt tidspunkt kan være tentative (ulik grad av treffsikkerhet ut fra tilgjengelig/innhentet og triangulert informasjon), hvor man må ta tiden til hjelp, revurdere etter behov, og prøve seg frem med aktuelle oppfølging/tiltak ut fra tingenes tilstand. Tåle usikkerhet (sammen/tverretatlig, i en viss periode) er en sentral egenskap som helsearbeider og som hjelpeapparat. 

ICD-11 CDDR (WHO, 2024) og DSM-5-TR (APA, 2022) er ikke helt synkronisert på dette. Personlig mener jeg at oversikten (tabellen) i DSM-5-TR (side 545) er den mest treffende ut fra kunnskapen vi har pr i dag (hvilke rusmidler som kan gi hvilke symptomer under ruspåvirkning og abstinens). WHO har pr i dag ikke laget til en tilsvarende tabell/oversikt, men uttrykt beskrivelser som tydeliggjør at disse to manualene på detaljnivå ikke er helt faglig synkronisert.

Les også ICD-11 CDDR, for oversikt over typiske symptomer og varighet på abstinensperiode for ulike rusmiddelkategorier (s. 484-487). Rusmiddelinduserte psykiske lidelser (symptomer) blir som regel borte/avtar betydelig på dager eller få uker (mindre enn 4 uker) etter avsluttet rusmiddelbruk. Det betyr at du må være "differensialdiagnostisk aktiv" før det har gått 4 uker siden avsluttet bruk (noe som også er tilfelle som følge av driftsmessige grunner i x antall tilfeller). 

Men, det finnes unntak - og det kan forekomme "subterskel restsymptomer/plager" i flere måneder. 

Alle involverte parter må altså ta tiden til hjelp for se å hva som eventuelt gir seg helt, samt utforske andre medvirkende eller mulige utløsende faktorer knyttet til aktuelt lidelsesuttrykk. Altså, ikke (automatisk) vurdere rusmiddelbruk som eneste relevante faktor i alle kasus.

Det fremstår varierende hvordan kommuner gjør systematisk innhenting av relevante helseopplysninger knyttet til psykiske helseproblemer, og det er også veldig varierende om kartleggingsverktøy brukes, og hvilke som brukes. Altså en type variasjon som ikke er til brukerens fordel. Dette har flere fagmiljøer i Norge jobbet med, et ledd i å forbedre situasjonen: 

KORUS, med KORUS Øst som forvalter, har en praksisnær håndbok for ledere og utøvere om dette kalt "Snakk om ROP", inkludert en bred kartleggingspakke for systematisk, målrettet screening og øvrig innsiktsarbeid knyttet til rusmiddelproblemer, psykiske problemer og annet som kan prege livskvaliteten, og dynamikken mellom faktorene. 

Denne anbefalte verktøypakken og tilhørende faglig veiledning og opplæringsmateriellet er relevant for ulike kommunale helse- og omsorgstjenester, samhandlingsteam, ved helsehjelp i fengsel, og for fastlegene. I tillegg har den også sin relevans i innledende del av utredningsarbeid i spesialisthelsetjenesten.

Les mer og bli kjent med innholdet her: Snakk om ROP.

Kontakt ditt lokale KORUS for å melde etterspørsel om opplæring og veiledning i kommunal kartlegging av rus og psykiske helseproblemer.

At nevropsykologiske tester ikke er gjennomførbare (nyttig nok med tanke på validtetsproblemer) på et gitt/ønsket tidspunkt, trumfer ikke pasientens juridiske rett til utredning (nødvendig helsehjelp). 

Helseforetakene kan ikke lage generelle avvisningsregler for henvisninger på grunn av denne type vurderingsutfordringer. Dette henger sammen med punktene nedenfor om når en utredning bør starte.

I veilederen for nevropsykologisk testing står det:

"I noen tilfeller kreves det en periode med rusfrihet eller fravær av medikamenter som har kjente kognitive bivirkninger, før testing. Det er formålet med utredningen som må avgjøre hvilke krav som stilles. 

Fire forhold bør særlig vurderes: 

1. Er kravene realistiske, eller utelukker de i praksis pasienten fra å kunne få nødvendig utredning/helsehjelp? 

2. Hvilken risiko innebærer seponering av medisiner eller opphør av bruk av rusmidler/substitusjonsbehandling (LAR) for å få gjennomført utredning? 

3. Vil gjennomføring av utredning med ingen eller begrensede krav likevel kunne gi verdifull informasjon med henblikk på behandling eller tilrettelegging? 

4. Vil utredning med eller uten rus/medikamenter være mest relevant i forhold til utredningsspørsmålet? Dette er spesielt relevant i situasjoner der formålet med utredning er å belyse hverdagsfunksjon, og pasienten antas å være stabilt medisinert. 

Velger man å utrede med begrensede krav til frihet fra medikamenter eller rusmidler, må det klart fremgå hvilken usikkerhet dette medfører for konklusjonene. "

Ref. Veileder i klinisk nevropsykologi (2024)

Utredning under (mye) pågående rusmiddelbruk kan utløse forskjellige gjennomførings- og vurderingsutfordringer. 

Derfor må du se an (fortløpende) i den enkelte sak: 

• hva slags gjennomføringsutfordringer som forekommer (i forhold til planlagt kartleggingsarbeid), og hvordan dere eventuelt kan tilpasse utredningen (varighet pr konsultasjon, frekvens på konsultasjoner, innhold, varighet totalt; kan dette / noe gjøres i "rykk og napp" mtp. varierende/utforutsigbar gjennomførbarthet?)

•  om personen selv ønsker/er klar for utredning, og hvordan hjelpeapparatet eventuelt kan tilpasse gjennomføringen av utredningen. 

Samme tilnærming er relevant i forbindelse med kartlegging i kommunale helse- og omsorgstjenester.

Det står ingenting i normerende produkter fra Helsedirektoratet at en utredning må/skal starte etter X tid ved mye pågående eller nylig rusmiddelbruk. Det kan altså ikke lages generelle avvisningsregler av helseforetakene ifm. vurdering av henvisninger hvor det beskrives mye rusmiddelbruk. Det inkluderer at generelle avvisningsregler heller ikke skal være bakenforliggende agenda, mens avvisningen beskrives som en individuell vurdering.

Helseforetakene kan heller ikke ha en generell tendens til "automatisert" avvisningspraksis på grunn av tidligere historikk om ikke-møtt, og begrunne det på refleks med "nyttiggjør seg ikke av behandlingen". Det handler om å gjøre det beste ut av faktiske forhold, drive oppsøkende arbeid og tilpasse seg etter behov, i en periode hvor spesialisthelsetjenestens bidrag vurderes viktig - enten det gjennomføres poliklinisk, i døgnenhet eller via oppsøkende team.

En internasjonal konsensusartikkel redegjør for god praksis på slike problemstillinger (en grunnleggende tilnærming ved mye, pågående rusmiddelbruk, selv om det er spesifikt ADHD som er omtalt):

"The expert group suggests starting the diagnostic process as soon as possible: 

(i) when there are no serious withdrawal symptoms and 

(ii) when there is no serious intoxication. 

Clinical history taking, observation and screening can be started earlier. If feasible, one can include a period of abstinence, determined by the clinical experience of the diagnostician and taking into account the setting in which the patient is treated and the drug(s) abused. The preliminary diagnosis must be verified in the course of treatment, as the presentation of ADHD symptoms can change with successful SUD treatment. A good follow-up prevents over- or under-diagnosis and it is therefore essential to continue monitoring the patient." 

(ref. International Consensus Statement on Screening, Diagnosis and Treatment of Substance Use Disorder Patients with Comorbid Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, 2018)

Ovennevnte anbefalinger sier noe om nytteverdi/gjennomføring som avhenger av alvorlighetsgrad ("serious" som cut off) ved pågående rusrelatert symptomatologi (ruspåvirkning, abstinens). 

Det er en grunn til at det har blitt sendt en henvisning. I de fleste tilfeller handler det om behov for å ha med spesialisthelsetjenesten som medspiller i oppfølgingen, og tingenes tilstand (pasientens livssituasjon) kan en ikke skyve unna seg.  De fleste pasienter kan gi uttrykk for- og beskrivelse ulike aspekter knyttet til en utfordrende livssituasjon og pågående spekter av lidelsesuttrykk, selv ved pågående rusmiddelbruk. 

Å ha en prinsipiell holdning om avvisning (med diverse agendaer, forestillinger?), betyr i praksis, at du/tjenesten ikke har en reell interesse for å øke innsikten i tingenes tilstand og tilpasse utredningsforløpet etter behov.

En annen side av saken er når du ikke kan tilpasse et lengrevarig, pragmatisk utredningsforløp ved behov, som følge av arbeidsvilkår. Den utfordringen kan også utvikle en motstand blant ansatte mot å ta saker der det antas/forventes en viss mengde gjennomføringsutfordringer.

Til slutt, så vil det være enkelte tilfeller der utredning ikke er gjennomførbart eller av andre grunner ikke fremstår aktuelt (på nåværende tidspunkt, men til vurdering eller plan senere i forløpet). Da tydeliggjør du en behandlingsplan og forventningsavklaring deretter, på kort og lang sikt.