Veiledende føringer ved utredning og kartlegging

Forside > Kartlegging og utredning > Veiledende føringer ved utredning/kartlegging

Her vil du finne forskjellige problemstillinger og praktiske aspekter, med tilhørende veiledende informasjon og råd, i forbindelse med utredning/kartlegging ved samtidig rusmiddelbruk og psykiske problemer.

Siden ble sist oppdatert 19.01.25.

Epikriser og samforståelse

Grundig og systematisk utredning = potensiale for lang epikrise (evt. inkl. miljørapport)

Har enheten som utreder sjekket med henvisere og andre samarbeidspartnere om hvordan de bør optimalisere epikrisen (form, oppsett) ved grundige utredninger? Her kan det ligge "underkommunisert misnøye", som er mulig å gjøre noe med og fortsatt beholde det "faglige gullet" som ønskes formidlet.

Et "rotete" oppsett, unødvendige gjentakelser, at hovedpoenger ikke kommer først etc., kan begrense gjennomlesningspotensiale - som igjen kan prege fremtidig behandlingsplan på negativt vis.

Samforståelse

Hvordan forholder du deg til utredninger/epikriser hvor du ikke er enig / kjenner deg igjen i andres vurderinger / konklusjoner?

Er (stort sett) pasienten som har blitt utredet vinneren i "helsepersonells kamp om hvem som har rett forståelse/vurderinger"?

Annet relevant

Forventningsavklaring

Det er viktig å ha en forventningsavklaring med pasienten/brukeren i forkant av en utredning/kartlegging, og informere om intensjonen: nemlig å tilby best mulig utrednings- og oppfølgingsforløp. 

Det kan forekomme usikkerhet rundt enkelte vurderinger knyttet til pågående rusmiddelbruk eller abstinens - som igjen kan (over x tid) prege enkelte vurderinger (f.eks. avventende igangsettelse) av- og forløpet for konkrete behandlingstiltak (eksempelvis spesifikk medikamentell behandling). 

Noen ting må revurderes og sees i nytt lys over tid i oppfølgingen. Det fremhever et annet sentralt poeng: "Utredning" er i praksis en pågående, vedvarende forståelses/vurderingsprosess, og ikke bare noe som skjer i en avgrenset, "informasjonsinnhentings-intensiv" tidsperiode (på tilbyders rigide gjennomførings-premisser).

Grunnleggende prinsipper

Hvilke rusmidler kan gi hvilke symptomer under ruspåvirkning og abstinens?

ICD-11 CDDR (WHO, 2024) og DSM-5-TR (APA, 2022) er ikke helt synkronisert på dette. Personlig mener jeg at oversikten (tabellen) i DSM-5-TR (side 545) er den mest treffende ut fra kunnskapen vi har pr i dag (hvilke rusmidler som kan gi hvilke symptomer under ruspåvirkning og abstinens). WHO har pr i dag ikke laget til en tilsvarende tabell/oversikt, men uttrykt beskrivelser som tydeliggjør at disse to manualene på detaljnivå ikke er helt faglig synkronisert.

Les også ICD-11 CDDR, for oversikt over typiske symptomer og varighet på abstinensperiode for ulike rusmiddelkategorier (s. 484-487). Rusmiddelinduserte psykiske lidelser (symptomer) blir som regel borte/avtar betydelig på dager eller få uker (mindre enn 4 uker) etter avsluttet rusmiddelbruk. Det betyr at du må være "differensialdiagnostisk aktiv" før det har gått 4 uker siden avsluttet bruk (noe som også er tilfelle som følge av driftsmessige grunner i x antall tilfeller)

Men, det finnes unntak - og det kan forekomme "subterskel restsymptomer/plager" i flere måneder. 

Alle involverte parter må altså ta tiden til hjelp for se å hva som eventuelt gir seg helt, samt utforske andre medvirkende eller mulige utløsende faktorer knyttet til aktuelt lidelsesuttrykk. Altså, ikke (automatisk) vurdere rusmiddelbruk som eneste relevante faktor i alle kasus.

Kartlegging i kommunale helse- og omsorgstjenester (inkl. fastlege og helsehjelp i fengsel)

Det fremstår varierende hvordan kommuner gjør systematisk innhenting av relevante helseopplysninger knyttet til psykiske helseproblemer, og det er også veldig varierende om kartleggingsverktøy brukes, og hvilke som brukes. Altså en type variasjon som ikke er til brukerens fordel. Dette har flere fagmiljøer i Norge jobbet med, et ledd i å forbedre situasjonen: 

KORUS, med KORUS Øst som forvalter, har en praksisnær håndbok for ledere og utøvere om dette kalt "Snakk om ROP", inkludert en bred kartleggingspakke for systematisk, målrettet screening og øvrig innsiktsarbeid knyttet til rusmiddelproblemer, psykiske problemer og annet som kan prege livskvaliteten, og dynamikken mellom faktorene

Denne anbefalte verktøypakken og tilhørende faglig veiledning og opplæringsmateriellet er relevant for ulike kommunale helse- og omsorgstjenester, samhandlingsteam, ved helsehjelp i fengsel, og for fastlegene. I tillegg har den også sin relevans i innledende del av utredningsarbeid i spesialisthelsetjenesten.

Les mer og bli kjent med innholdet her: Snakk om ROP.

Kontakt ditt lokale KORUS for å melde etterspørsel om opplæring og veiledning i kommunal kartlegging av rus og psykiske helseproblemer.

Nevropsykologisk testing ved pågående rusmiddelbruk

At nevropsykologiske tester ikke er gjennomførbare (nyttig nok med tanke på validtetsproblemer) på et gitt/ønsket tidspunkt, trumfer ikke pasientens juridiske rett til utredning (nødvendig helsehjelp). 

Helseforetakene kan ikke lage generelle avvisningsregler for henvisninger på grunn av denne type vurderingsutfordringer. Dette henger sammen med punktene nedenfor om når en utredning bør starte.

I veilederen for nevropsykologisk testing står det:

"I noen tilfeller kreves det en periode med rusfrihet eller fravær av medikamenter som har kjente kognitive bivirkninger, før testing. Det er formålet med utredningen som må avgjøre hvilke krav som stilles. 

Fire forhold bør særlig vurderes: 

Velger man å utrede med begrensede krav til frihet fra medikamenter eller rusmidler, må det klart fremgå hvilken usikkerhet dette medfører for konklusjonene. "

Ref. Veileder i klinisk nevropsykologi (2024)

Når bør en utredning i samhandlingsteam og spesialisthelsetjenesten starte?

Utredning under (mye) pågående rusmiddelbruk kan utløse forskjellige gjennomførings- og vurderingsutfordringer. 

Derfor må du se an (fortløpende) i den enkelte sak: 

Samme tilnærming er relevant i forbindelse med kartlegging i kommunale helse- og omsorgstjenester.

Det står ingenting i normerende produkter fra Helsedirektoratet at en utredning må/skal starte etter X tid ved mye pågående eller nylig rusmiddelbruk. Det kan altså ikke lages generelle avvisningsregler av helseforetakene ifm. vurdering av henvisninger hvor det beskrives mye rusmiddelbruk. Det inkluderer at generelle avvisningsregler heller ikke skal være bakenforliggende agenda, mens avvisningen beskrives som en individuell vurdering.

Helseforetakene kan heller ikke ha en generell tendens til "automatisert" avvisningspraksis på grunn av tidligere historikk om ikke-møtt, og begrunne det på refleks med "nyttiggjør seg ikke av behandlingen". Det handler om å gjøre det beste ut av faktiske forhold, drive oppsøkende arbeid og tilpasse seg etter behov, i en periode hvor spesialisthelsetjenestens bidrag vurderes viktig - enten det gjennomføres poliklinisk, i døgnenhet eller via oppsøkende team.

En internasjonal konsensusartikkel redegjør for god praksis på slike problemstillinger (en grunnleggende tilnærming ved mye, pågående rusmiddelbruk, selv om det er spesifikt ADHD som er omtalt):

"The expert group suggests starting the diagnostic process as soon as possible: 

(i) when there are no serious withdrawal symptoms and 

(ii) when there is no serious intoxication. 

Clinical history taking, observation and screening can be started earlier. If feasible, one can include a period of abstinence, determined by the clinical experience of the diagnostician and taking into account the setting in which the patient is treated and the drug(s) abused. The preliminary diagnosis must be verified in the course of treatment, as the presentation of ADHD symptoms can change with successful SUD treatment. A good follow-up prevents over- or under-diagnosis and it is therefore essential to continue monitoring the patient.

(ref. International Consensus Statement on Screening, Diagnosis and Treatment of Substance Use Disorder Patients with Comorbid Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, 2018)

Ovennevnte anbefalinger sier noe om nytteverdi/gjennomføring som avhenger av alvorlighetsgrad ("serious" som cut off) ved pågående rusrelatert symptomatologi (ruspåvirkning, abstinens). 

Det er en grunn til at det har blitt sendt en henvisning. I de fleste tilfeller handler det om behov for å ha med spesialisthelsetjenesten som medspiller i oppfølgingen, og tingenes tilstand (pasientens livssituasjon) kan en ikke skyve unna seg.  De fleste pasienter kan gi uttrykk for- og beskrivelse ulike aspekter knyttet til en utfordrende livssituasjon og pågående spekter av lidelsesuttrykk, selv ved pågående rusmiddelbruk. 

Å ha en prinsipiell holdning om avvisning (med diverse agendaer, forestillinger?), betyr i praksis, at du/tjenesten ikke har en reell interesse for å øke innsikten i tingenes tilstand og tilpasse utredningsforløpet etter behov.

En annen side av saken er når du ikke kan tilpasse et lengrevarig, pragmatisk utredningsforløp ved behov, som følge av arbeidsvilkår. Den utfordringen kan også utvikle en motstand blant ansatte mot å ta saker der det antas/forventes en viss mengde gjennomføringsutfordringer.

Til slutt, så vil det være enkelte tilfeller der utredning ikke er gjennomførbart eller av andre grunner ikke fremstår aktuelt (på nåværende tidspunkt, men til vurdering eller plan senere i forløpet). Da tydeliggjør du en behandlingsplan og forventningsavklaring deretter, på kort og lang sikt.